老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表
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老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表
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請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。 |
沒(méi)有 (根本不/從來(lái)沒(méi)有) |
很少 (有一點(diǎn)/偶爾) |
有時(shí) (有些/少數(shù)時(shí)間) |
經(jīng)常 (相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間) |
總是 (非常/每天) |
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(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事） |
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(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累） |
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(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ |
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(4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒(méi)有力氣） |
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(5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落） |
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(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張） |
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(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？ |
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(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎? |
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(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重)[BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）] |
1 (BMI＜24) |
2 (24≤BMI＜25) |
3 (25≤BMI＜26) |
4 （26≤BMI＜28） |
5 (BMI≥28) |
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(10)您眼睛干澀嗎? |
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(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） |
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(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷） |
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(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等） |
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(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)） |
1 一年＜2次 |
2 一年感冒2-4次 |
3 一年感冒5-6次 |
4 一年8次以上 |
5 幾乎每月都感冒 |
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(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎? |
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(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ |
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(17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎? |
1 從來(lái)沒(méi)有 |
2 一年1、2次 |
3 一年3、4次 |
4 一年5、6次 |
5 每次遇到上述原因都過(guò)敏 |
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(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩) |
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(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況） |
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(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)） |
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(21)您皮膚或口唇干嗎? |
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(22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？ |
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(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子） |
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(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎? |
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(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ |
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(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ |
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(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭） |
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(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚） |
1 （腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺 |
2 (腹圍80-85cm，2.4-2.55尺 |
3 (腹圍86-90cm，2.56-2.7尺 |
4 (腹圍91-105cm，2.71-3.15尺 |
5 (腹圍>105cm，3.15尺 |
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(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服） |
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(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶上) |
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(31)您容易大便干燥嗎? |
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(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） |
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(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） |
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計(jì)算結(jié)果：
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體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目 |
條件 |
判定結(jié)果 |
體質(zhì)類型 |
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氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14） 陽(yáng)虛質(zhì)（11）（12）（13）（29） 陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31） 痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32） 濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30） 血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33） 氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8） 特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20） |
各條目得分相加≥11分 |
是 |
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各條目得分相加9～10分 |
傾向是 |
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各條目得分相加≤8分 |
否 |
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平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向計(jì)分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1） |
各條目得分相加≥17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都＜8分 |
是 |
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各條目得分相加≥17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都＜10分 |
基本是 |
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不滿足上述條件者 |
否 |
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體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表
老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)記錄表
姓名: 編號(hào)：□□□-□□□□□
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中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) |
中醫(yī)藥健康指導(dǎo) |
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體質(zhì)類型 |
得分 |
判定結(jié)果 |
情志 調(diào)攝 |
飲食調(diào)養(yǎng) |
起居 調(diào)攝 |
運(yùn)動(dòng) 保健 |
腧穴 調(diào)養(yǎng) |
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氣虛質(zhì) |
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陽(yáng)虛質(zhì) |
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陰虛質(zhì) |
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痰濕質(zhì) |
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濕熱質(zhì) |
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血瘀質(zhì) |
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氣郁質(zhì) |
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特稟質(zhì) |
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平和質(zhì) |
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下次體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)日期 |
年 月 日 |
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填表日期 |
年 月 日 |
醫(yī)生簽名 |
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