中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表
個(gè)人基本信息
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基本情況 |
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姓 名： 性別：□男 □女 |
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年 齡： 血壓： / mmHg |
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身 高： 體重： |
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體重指數(shù)： |
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聯(lián)系電話： |
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日常飲酒量：□不飲酒 □少量 □中量 □大量 |
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是否每天吸煙＞1支：□是□否 |
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連續(xù)吸煙≥1年：□是□否 |
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職業(yè)類型：□腦力勞動(dòng)為主□體力勞動(dòng)為主□其他（無(wú)職業(yè)者、退休） |
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平均每天睡眠時(shí)間：□7小時(shí)以下□7-8小時(shí)□8小時(shí)以上 |
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平均每天戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間：□0.5小時(shí)以下□0.5-1小時(shí)□1小時(shí)以上
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家族病史 |
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□高血壓 □腦卒中 □腫瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指腸潰瘍 □肥胖癥 □骨質(zhì)疏松癥 □遺傳性、先天性疾病 □糖尿病 □支氣管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝臟疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □結(jié)核 □高脂血癥 □過(guò)敏性疾病 □痛風(fēng) □癲癇 □其他:_____________________________________ |
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個(gè)人病史 |
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□高血壓 □腦卒中 □腫瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指腸潰瘍 □肥胖癥 □骨質(zhì)疏松癥 □遺傳性、先天性疾病 □糖尿病 □支氣管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝臟疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □結(jié)核 □高脂血癥 □過(guò)敏性疾病 □痛風(fēng) □癲癇 □其他:_____________________________________ |
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藥物過(guò)敏史 |
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□青霉素 □磺胺 □鏈霉素 □其他:________________ |
中醫(yī)體質(zhì)及亞健康測(cè)評(píng)
請(qǐng)逐項(xiàng)閱讀每一個(gè)問(wèn)題，根據(jù)自己近一年的體驗(yàn)和感覺，在最符合您的選項(xiàng)□內(nèi)打上“√”。如果某一個(gè)問(wèn)題您不能肯定回答，請(qǐng)選擇最接近您實(shí)際情況的選項(xiàng)，每一個(gè)問(wèn)題只能選一個(gè)選項(xiàng)。
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問(wèn) 題 |
1-沒有 |
2-很少 |
3-有時(shí) |
4-經(jīng)常 |
5-總是 |
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(1)您精力充沛嗎？ |
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(2)您容易疲乏嗎？ |
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(3)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？ |
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(4)您容易心慌嗎？ |
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(5)您容易頭暈或站起時(shí)眩暈嗎？ |
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(6)您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎? |
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(7)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎? |
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(8)您容易忘事（健忘）嗎？ |
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(9)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎? |
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(10)您多愁善感、感情脆弱嗎？ |
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(11)您容易精神緊張、焦慮不安嗎? |
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(12)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？ |
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(13)您肋脅部或乳房脹痛嗎? |
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(14)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？ |
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(15)您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎? |
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(16)您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎? |
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(17)您感到手腳心發(fā)熱嗎? |
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(18)您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？ |
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(19)您手腳發(fā)涼嗎？ |
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(20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？ |
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中醫(yī)體質(zhì)及亞健康測(cè)評(píng)
——續(xù)前表
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問(wèn) 題 |
1-沒有 |
2-很少 |
3-有時(shí) |
4-經(jīng)常 |
5-總是 |
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(21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等) 嗎? |
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(22)您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎？ |
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(23)您比別人容易患感冒嗎? |
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(24)您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？ |
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(25)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？ |
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(26)您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎? |
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(27)您容易過(guò)敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎? |
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(28)您皮膚容易起蕁麻疹(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)及抓痕嗎? |
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(29)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？ |
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(30)您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜(紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑)嗎? |
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(31)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？ |
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(32)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎? |
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(33)您皮膚或口唇干嗎? |
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(34)您身體上有哪里疼痛嗎？ |
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(35)您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎? |
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(36)您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？ |
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(37)您口唇的顏色比一般人紅嗎？ |
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(38)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎? |
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(39)您面部或鼻部有油膩感或者油光發(fā)亮嗎？ |
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(40)您面色晦暗、或容易出現(xiàn)褐斑嗎？ |
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中醫(yī)體質(zhì)及亞健康測(cè)評(píng)
——續(xù)前表
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問(wèn) 題 |
1-沒有 |
2-很少 |
3-有時(shí) |
4-經(jīng)常 |
5-總是 |
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(41)您易生痤瘡或者瘡癤嗎? |
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(42)您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？ |
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(43)您容易有黑眼圈嗎? |
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(44)您感到眼睛干澀嗎？ |
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(45)您口唇顏色偏黯嗎? |
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(46)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ |
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(47)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？ |
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(48)您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總有痰堵著嗎？ |
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(49)您感到口苦或嘴里有異味嗎? |
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(50)您嘴里常有黏黏的感覺嗎? |
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(51)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？ |
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(52)您腹部肥滿松軟嗎？ |
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(53)您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？ |
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(54)您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？ |
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(55)您容易失眠嗎？ |
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(56)您有大便粘滯不爽、解不盡的感覺嗎? |
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(57)您容易便秘或大便干燥嗎? |
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(58)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？ |
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(59)您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?（限女性回答）/ 您的陰囊部位潮濕嗎?（限男性回答） |
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(60) 您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？ |
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