| 0-3歲兒童 | |
| 大便： | （）每日1-2次，黃而干濕適中 （）母乳喂養(yǎng)，大便呈卵黃色，稠而不成形 （）牛奶、羊奶喂養(yǎng)，大便呈淡黃白色，質(zhì)地較硬，有臭味，1日3次左右 （）大便干結(jié)成球，排便困難，數(shù)日一行 （）大便清稀，夾有未消化食物或粘液，一日數(shù)次 |
| 面色： | □紅潤有光澤 □萎黃 □蒼白 □發(fā)紅 □黑色 □青色 □眼周發(fā)暗、面部有白斑 □其他： |
| 囟門： | □前囟1歲半前閉合 □前囟1歲半前遲閉 □前囟1歲半前突起 □前囟1歲半前凹陷 □其他： |
| 胖瘦強弱： | □胖瘦適中 □形體消瘦 □形體肥胖 □其他： |
| 動靜姿態(tài)： | □姿態(tài)活潑 □多動不寧 □蜷曲少動 □其他： |
| 指紋： | □淡紫隱隱、風(fēng)關(guān)以內(nèi) □淡紅、青紫，達氣關(guān)以上，推之澀滯 □達命關(guān)，而非一向如此 □其他： |
| 五遲： | □1—2歲還不會說話 □牙齒屆時未出或出之甚少 □初生無發(fā)或少發(fā)，隨年齡增長頭發(fā)仍稀疏 □2—3歲不能站立 □2—3歲不能行走 |
| 五軟： | □小兒周歲前后頭項軟弱下垂 □咀嚼無力，時流清涎 □手臂不能握舉 □皮寬肌肉松軟無力 □2—3歲還不能站立、行走 |
| 尿床： | □很少 □偶爾 □經(jīng)常 □其他： |
| 舌質(zhì)： | □舌質(zhì)柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如 □舌質(zhì)紅、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黃苔 □厚膩 □黑苔 □剝脫苔 □其他： |
| 健康狀況： | □正常 □大便干 □腹瀉 □食欲不振 □腹脹 □夜寐不安 □出汗多 □反復(fù)感冒 □尿床 |
| 4-6歲兒童 | |
| 飲食： | □飲食如常 □發(fā)熱口渴喜冷飲 □發(fā)熱口不渴 □渴不欲飲或渴喜熱飲 □納呆腹脹 □納呆腹瀉 □嗜食形瘦，時有腹痛 □其他： |
| 大便： | （）每日1-2次，黃而干濕適中 （）母乳喂養(yǎng)，大便呈卵黃色，稠而不成形 （）牛奶、羊奶喂養(yǎng)，大便呈淡黃白色，質(zhì)地較硬，有臭味，1日3次左右 （）大便干結(jié)成球，排便困難，數(shù)日一行 （）大便清稀，夾有未消化食物或粘液，一日數(shù)次 |
| 面色： | □紅潤有光澤 □萎黃 □蒼白 □發(fā)紅 □黑色 □青色 □眼周發(fā)暗、面部有白斑 □其他： |
| 胖瘦強弱： | □胖瘦適中 □形體消瘦 □形體肥胖 □其他： |
| 動靜姿態(tài)： | □姿態(tài)活潑 □多動不寧 □蜷曲少動 □其他： |
| 頭發(fā)： | □頭發(fā)柔潤光澤 □初生無發(fā)或少發(fā)，隨年齡增長頭發(fā)仍稀疏 □干枯 □脫落 □枕禿 □其他： |
| 尿床： | □很少 □偶爾 □經(jīng)常 □其他： |
| 舌質(zhì)： | □舌質(zhì)柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如 □舌質(zhì)紅、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黃苔 □厚膩 □黑苔 □剝脫苔 □其他： |
| 健康狀況： | □正常 □大便干 □腹瀉 □食欲不振 □腹脹 □夜寐不安 □出汗多 □反復(fù)感冒 □尿床 |
| 孕婦 | |
| 懷孕時間(孕周)： | □周 |
| 既往胎產(chǎn)史： | □頭胎 □二胎 □三胎及三胎以上 □其他： |
| 飲食： | □飲食正常 □食欲不振 □喜酸食物 □厭惡油膩 □喜辛辣食物 □其他： |
| 大便： | □大便通暢，日1-2次 □大便干結(jié) □大便不成形 □其他： |
| 舌質(zhì)： | □舌質(zhì)柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如 □舌質(zhì)紅、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黃苔 □厚膩 □黑苔 □剝脫苔 □其他： |
| 健康狀況： | □正常 □妊娠嘔吐 □妊娠血虛 □妊娠便秘 □胎動不安 |
| 產(chǎn)婦 | |
| 少腹痛及惡露： | □無腹痛 □腹痛拒按、下腹有塊 □產(chǎn)后三、四天內(nèi)，下腹部陣發(fā)性疼痛、哺乳時加重，不伴有寒熱，惡露無異常 □腹痛喜按 □其他： |
| 大便： | □大便通暢 □大便干結(jié)、秘澀不通 □其他： |
| 乳汁： | □乳汁充足、胃納如常 □乳汁全無 □乳房柔軟不脹、乳汁量少、質(zhì)清 □乳房脹痛、乳腺結(jié)塊觸痛 □乳汁難出或有結(jié)塊 □局部無紅腫灼熱感、不伴有發(fā)熱惡寒 □其他： |
| 出汗： | □微有汗出 □汗出明顯、夜間為甚 □晝夜皆有出汗、活動后明顯 □產(chǎn)后出汗過多，不能自止，動則益甚，時或惡風(fēng) □其他： |
| 舌質(zhì)： | □舌質(zhì)柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如 □舌質(zhì)紅、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黃苔 □厚膩 □黑苔 □剝脫苔 □其他： |
| 健康狀況： | □正常 □兒枕痛（產(chǎn)后宮縮痛） □產(chǎn)后乳汁蓄積 □產(chǎn)后缺乳 □產(chǎn)后便秘 □產(chǎn)后出汗 □產(chǎn)后惡露不盡 □痔瘡 □產(chǎn)后尿潴留 □急性乳腺炎 □產(chǎn)后抑郁 |
