中醫(yī)體質(zhì)評估
編號： 單位或住址：
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民族： 聯(lián)系方式：
☆ 溫馨提示：
1. 您在體檢前不宜吸煙或飲酒，不要吃烏梅、葡萄、橘子等食物，不要使用香水等氣味濃烈的護膚品，不宜進行劇烈運動，因為它們對脈象和舌苔均有影響。會給醫(yī)生的辨識帶來困難，甚至作出錯誤的判斷。
2. 本表收集您的健康信息，是醫(yī)生為您分析評估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必認(rèn)真地逐項填寫。否則，會直接影響您的體質(zhì)評估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會妥善保管您的個人資料，請您放心！
中醫(yī)評估工作室
一 、一般情況
1. 血型 型 2. 身高 cm 3. 體重 kg 4. 血壓 / mmHg
5. 抽煙的情況：不吸煙（ ）有時吸煙（ ）經(jīng)常吸煙（ ）,香煙（ ）雪茄（ ）,日1～5支（ ）日5～10支（ ）日10～20支（ ）日20支以上（ ）
6. 喝酒的情況：不飲酒（ ）有時飲酒（ ）經(jīng)常飲酒（ ）,啤酒（ ）黃酒（ ）葡萄酒（ ）低度白酒（ ）高度白酒（ ）,50～100ml/次（ ）100～200ml/次（ ）200～500 ml/次（ ）500～1000 ml/次（ ）1000ml以上/次（ ）
二 、體質(zhì)調(diào)查（請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下幾組問題并在括號內(nèi)打 “√”）
A組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您精力充沛嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您容易疲乏嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您說話聲音低弱無力嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您容易失眠嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您容易忘事（健忘）嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
B組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您容易疲乏嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您容易心慌嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您容易頭暈或站起時眩暈嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您比別人容易患感冒嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您喜歡安靜、懶得說話嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您說話聲音低弱無力嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您活動量稍大就容易出虛汗嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
C組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您的面色蒼白又缺乏光澤嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您唇色或指甲淡白嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您容易頭暈眼花嗎？（特別是下蹲起立時）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您月經(jīng)色淡或量少嗎？（僅女性回答）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您容易脫發(fā)或感毛發(fā)干枯易斷嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您容易手腳發(fā)麻嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您容易心慌心跳嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您感到眼睛干澀嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
D組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您手腳發(fā)涼嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您冬天更怕冷，夏天不喜歡吹電扇、空調(diào)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您比別人容易患感冒嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼的嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉、拉肚子嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
E組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您感到手腳心發(fā)熱嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您皮膚或口唇干嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您口唇的顏色比一般人紅嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您容易便秘或大便干燥嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您面部兩顴潮紅或偏紅嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您感到眼睛干澀嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您感到口干咽燥、總想喝水嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
F組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您腹部肥滿松軟嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您上眼瞼比別人腫(上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您嘴里有黏黏的感覺嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您平時痰多，特別是感到咽喉部總有痰堵著嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
G組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您臉上容易生痤瘡或皮膚容易生瘡癤嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您感到口苦或嘴里有異味嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎？(限女性回答)
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您的陰囊潮濕嗎？(限男性回答)
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
H組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫淤斑(皮下出血)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您的兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您身體上有哪里疼痛嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
（ ）
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（ ）
（ ）
（ ）
5
您會出現(xiàn)黑眼圈嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您容易忘事(健忘)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您口唇顏色偏黯嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
I組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您精神緊張、焦慮不安嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您多愁善感、感情脆弱嗎？
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（ ）
（ ）
（ ）
4
您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
（ ）
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（ ）
（ ）
（ ）
5
您脅肋部或乳房脹痛嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您無緣無故嘆氣嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
J組問題
沒有（根本不）
很少（有一點）
有時（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
1
您沒有感冒也會打噴嚏嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您沒有感冒也會鼻塞、流鼻涕嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳嗽的現(xiàn)象嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您容易過敏(藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)交替時、氣候變化等)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您的皮膚起蕁麻疹(風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜(紫紅色淤點、淤斑)嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
三 、健康狀況調(diào)查
1. 您近六個月內(nèi)是否常有以下表現(xiàn)：（請在括號內(nèi)打“√”，可選擇單項或多項）
呼吸系統(tǒng)：噴嚏（ ）鼻塞（ ）流涕（ ）咽痛（ ）咽部異物感（ ）聲嘶（ ）咳嗽（ ） 哮喘（ ）呼吸困難（ ）咯痰（ ）咯血（ ）胸痛（ ）紫紺（ ）盜汗（ ）
循環(huán)系統(tǒng)：頭昏（ ）頭痛（ ） 暈厥（ ）心前區(qū)疼痛（ ）胸悶（ ）心悸（ ）壓榨樣感覺（ ）紫紺（ ）勞力性呼吸困難（ ）
消化系統(tǒng)：吞咽困難（ ）胸骨后灼痛（ ）食欲減退（ ）消化不良（ ）厭油（ ）噯氣（ ）反酸（ ）呃逆（ ） 惡心（ ）嘔吐（ ）胃痛 （ ）胃脹（ ）腹痛（ ）黃疸（ ）黑便（ ）腹瀉（ ）便秘（ ）
泌尿系統(tǒng)：尿頻（ ）尿急（ ）尿痛（ ）排尿困難（ ）腰痛（ ）少尿（ ）血尿（ ）蛋白尿（ ）糖尿（ ）膿尿（ ）尿砂石（ ）水腫（ ）
血液系統(tǒng)： 頭暈（ ）目眩（ ） 耳鳴（ ）貧血（ ）鼻出血（ ）牙齦出血 （ ）皮膚淤斑、淤點（ ）黃疸（ ）淋巴結(jié)腫大（ ）骨骼疼痛（ ）出血后不易止血（ ）神經(jīng)系統(tǒng)：面部疼痛（ ）眼睛疲勞（ ）渾身無力（ ）容易疲倦（ ）思想渙散（ ）坐立不安（ ）心煩意亂（ ）頭腦不清爽（ ）睡眠不良（ ）記憶力改變（ ）手足發(fā)涼（ ）手掌發(fā)黏（ ）手足麻木感（ ）容易暈車（ ）起立時眼前發(fā)黑（ ）早晨起床有不快感（ ）抽搐（ ）癱瘓（ ）口眼歪斜（ ）語言不利（ ）
代謝、風(fēng)濕及內(nèi)分泌系統(tǒng)：多飲（ ）多尿（ ）多食（ ）多汗（ ）怕熱（ ）形體變化（ ）突眼（ ）男子乳房發(fā)育（ ）皮膚：潮紅、斑疹（ ）感覺變化（ ）性格變化（ ）智力變化（ ）性欲變化（ ）月經(jīng)紊亂（ ）關(guān)節(jié)：紅腫熱痛（ ）冷痛（ ）變形（ ）晨僵（ ）頸肩僵硬（ ）肌肉：酸痛（ ）脹痛（ ）
2. （請在括號內(nèi)打“√”，如有則詳細(xì)填寫）您已經(jīng)診斷的疾病有哪些：無（ ）有（ ），主要診斷：
過敏史：無（ ）有（ ），過敏物質(zhì)：
您經(jīng)常服用何種藥物：無（ ）有（ ），藥物：
您的家族有何遺傳�。簾o（ ）有（ ），遺傳�。�
其他需要說明的情況：
3. 舌苔（以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫，請在括號內(nèi)打“√”，可選擇單項或多項）
舌質(zhì)淡紅（ ）舌質(zhì)淡白 （ ）舌質(zhì)紅（ ） 舌質(zhì)胖嫩 （ ）舌質(zhì)青紫（ ）舌質(zhì)暗（ ）舌有瘀點、瘀斑（ ）舌面裂紋（ ）舌面一層粘液 （ ） 舌面水滑（ ）舌邊齒痕（ ）苔薄白（ ）苔白膩（ ）苔薄黃（ ）苔黃膩（ ）苔黃燥（ ）苔灰黑（ ）苔剝落（ ）少苔（ ）無苔（ ）舌下靜脈曲張（ ）
4. 脈象（以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫，請在括號內(nèi)打“√”，可選擇單項或多項）
從容和緩（ ）節(jié)律一致（ ）�。� ）沉（ ）遲（ ）數(shù)（ ）虛（ ）實（ ）弦（ ）滑（ ）洪（ ）緊（ ）細(xì)（ ）微（ ）弱（ ）緩（ ）澀（ ）結(jié)（ ）代（ ）
四 、初步評估（以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫）
1. 體質(zhì)類型（可選擇單項或多項）
平和質(zhì)（ ） 氣虛質(zhì)（ ） 血虛質(zhì)（ ） 陽虛質(zhì)（ ） 陰虛質(zhì)（ ）
痰濕質(zhì)（ ） 濕熱質(zhì)（ ） 瘀血質(zhì)（ ） 氣郁質(zhì)（ ） 特稟質(zhì)（ ）
2. 健康狀態(tài)（只能選擇一項）：
健康狀態(tài) （ ） 亞健康狀態(tài) （ ） 疾病狀態(tài) （ ）
3.辨證分型：
