| 老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表 | |||||
| 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。 | 沒(méi)有(根本不/從來(lái)沒(méi)有) | 很少(有一點(diǎn)/偶爾) | 有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間) | 經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間) | 總是(非常/每天) |
| (1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒(méi)有力氣） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重)[BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）] | 1(BMI＜24) | 2(24≤BMI＜25) | 3(25≤BMI＜26) | 4（26≤BMI＜28） | 5(BMI≥28) |
| (10)您眼睛干澀嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)） | 1.一年＜2次 | 2.一年感冒2-4次 | 3.一年感冒5-6次 | 4.一年8次以上 | 5.幾乎每月都感冒 |
| (15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎? | 1.從來(lái)沒(méi)有 | 2.一年1、2次 | 3.一年3、4次 | 4.一年5、6次 | 5.每次遇到上述原因都過(guò)敏 |
| (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (21)您皮膚或口唇干嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚） | 1.（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺 | 2.(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺 | 3.(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺 | 4.(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺 | 5.(腹圍>105cm，3.15尺 |
| (29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶上) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (31)您容易大便干燥嗎? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 體質(zhì)類型 | 得分 | 判定結(jié)果 | 體質(zhì)類型 | ||
| 氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14） | 0 | ||||
| 陽(yáng)虛質(zhì)（11）（12）（13）（29） | 0 | ||||
| 陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31） | 0 | ||||
| 痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32） | 0 | ||||
| 濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30） | 0 | ||||
| 血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33） | 0 | ||||
| 氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8） | 0 | ||||
| 特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20） | 0 | ||||
| 平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13） | 0 | ||||
| 體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目 | |||||
| 各條目得分相加≥11分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加9～10分，判定結(jié)果：傾向是；各條目得分相加≤8分，判定結(jié)果：否 | |||||
| 氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14） | |||||
| 陽(yáng)虛質(zhì)（11）（12）（13）（29） | |||||
| 陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31） | |||||
| 痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32） | |||||
| 濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30） | |||||
| 血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33） | |||||
| 氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8） | |||||
| 特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20） | |||||
| 平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向計(jì)分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1） | 各條目得分相加≥17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都＜8分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加≥17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都＜10分，判定結(jié)果：傾向是；不滿足上述條件者，判定結(jié)果：否 | ||||
